رسوایی به‌کارگیری هوش مصنوعی در مدیکر آمریکا؛ سیستمی که برای رد درخواست درمان سالمندان پاداش می‌گیرد!

در ماه ژانویه، دولت ترامپ یک برنامه آزمایشی را به اجرا گذاشت که با استفاده از هوش مصنوعی، ارائه یا عدم ارائه برخی خدمات درمانی را برای بیماران تحت پوشش «مدیکر» (Medicare) تعیین می‌کند؛ برنامه بهداشت و درمان فدرال سالمندان آمریکا که پیش از این هرگز پزشکان را ملزم به دریافت چنین مجوزی، موسوم به «پیش‌تأییدیه پزشکی» (Prior Authorization)، نمی‌کرد.

مدت کوتاهی پس از آغاز این طرح، رسانه‌ها پیامدهای فاجعه‌بار آن را منعکس کردند: اختلالات فنی گسترده، تأخیرهای طولانی در تصمیم‌گیری و درمان، مخالفت‌های غیرمنطقی با درخواست‌ها، سردرگمی و خشم پزشکان و بیمارانی که از درد رنج می‌کشیدند. این گزارش‌ها اوایل ماه جاری با انتشار مجموعه‌ای از اسناد فدرال توسط «بنیاد مرزهای الکترونیکی» (EFF) — که طی روندهای قضایی به آن‌ها دست یافته بود — مهر تأیید دریافت کردند. این اسناد که به برنامه «WISeR» مربوط می‌شوند، حاوی بازخوردهای پزشکان و مراکز درمانی هستند؛ از جمله پزشکی که این سیستم را «مایه ننگ نسل بشر» خوانده و گزارش داده است که بیمارانش حین انتظار برای دریافت مجوز درمان، از شدت درد اشک می‌ریزند.

در پی این گزارش‌های نگران‌کننده، قانون‌گذاران در تلاشند با شفاف‌سازی ابعاد ماجرا، این برنامه را متوقف کنند. در همین حال، «دیوان محاسبات آمریکا» (GAO) در ماه مه اعلام کرد که مقامات دولت ترامپ روندهای قانونی و اداری لازم را برای راه‌اندازی این طرح طی نکرده‌اند و مشروعیت قانونی آن را زیر سؤال برد. با این همه، پروژه بدون وقفه به مسیر خود ادامه می‌دهد و برنامه‌هایی برای توسعه آن در سال‌های پیش‌رو تدوین شده است.

هفته گذشته، سوزان دلبن (Suzan DelBene)، نماینده دموکرات واشنگتن، خواستار رأی‌گیری در کمیته کنگره شد تا دولت ترامپ را به انتشار اسناد تکمیلی درباره WISeR ملزم کند؛ اما نمایندگان جمهوری‌خواه به این پیشنهاد رأی منفی دادند.

دلبن در بیانیه‌ای در این خصوص گفت: «کاملاً مشخص است چرا دولت تمام توان خود را برای پنهان نگه داشتن این اسناد به کار بسته است. هرچه مردم آمریکا اطلاعات بیشتری درباره WISeR به دست می‌آورند، خشمشان از دولت ترامپ به‌دلیل به خطر انداختن سلامت شهروندان و تلاش برای خصوصی‌سازی مدیکر بیشتر می‌شود.»

اشکالات فنی و سردرگمی الگوریتم‌ها

برنامه WISeR که سرواژه عبارت «کاهش خدمات غیرضروری و نامناسب» است، با هدف به‌کارگیری هوش مصنوعی و یادگیری ماشین طراحی شده تا «پرداخت مناسب مدیکر» برای خدمات مشخص را تضمین کند و از طریق «کاهش کلاهبرداری، هدررفت منابع و سوءاستفاده»، به نفع مالیات‌دهندگان عمل کند. این طرح در ماه ژانویه در شش ایالت نیوجرسی، اوهایو، اکلاهما، تگزاس، آریزونا و واشنگتن راه‌اندازی شد و قرار است تا پایان سال ۲۰۳۱ ادامه یابد.

این برنامه تا این لحظه دریافت پیش‌تأییدیه را برای حدود ده خدمت درمانی الزامی کرده است؛ خدماتی که شامل تحریک عصبی، تزریق استروئید اپیدورال برای تسکین درد، پیوند مهره‌های گردن (اتصال دائمی استخوان‌های مهره گردن)، جایگزین‌های پوستی برای زخم‌ها، و درمان‌های مربوط به بی‌اختیاری ادرار و ناتوانی جنسی می‌شود.

بر اساس اسناد منتشرشده توسط EFF، اجرای این پروژه بسیار شتاب‌زده بوده و زیرساخت‌های فناوری آن اصلاً آمادگی لازم را نداشته است. یکی از شرکت‌های پیمانکار به نام Innovaccer تا حدی ناهماهنگ بود که از دولت درخواست تعویق راه‌اندازی طرح را کرد؛ اما با رد این درخواست، سیستم خود را طوری تنظیم کرد که به‌طور موقت تمامی درخواست‌ها را به‌شکل خودکار تأیید کند.

بر اساس نامه‌ای که Innovaccer به مقامات دولتی ارسال کرده، در بخشی از آن آمده است: «تأیید خودکار تنها راهکار در دسترسی است که از انباشت حجم انبوهی از پیش‌تأییدیه‌ها و ادعاهای پردازش‌نشده جلوگیری می‌کند، تا زمانی که ما راهکار کامل مبتنی‌بر قوانین را نهایی، اعتبارسنجی و مستقر کنیم.»

با این حال، سایر پیمانکاران بدون توقف به کار خود ادامه دادند. یکی دیگر از پیمانکاران با نام Zyter برای ماه‌ها با تناقضات داده‌ای دست‌به‌گریبان بود؛ زیرا ظاهراً سیستم آن تفاوت میان بخش A مدیکر (پوشش مراقبت‌های بستری و بیمارستانی) و بخش B (پوشش خدمات سرپایی) را درک نمی‌کرد. ساندار سوبرامانیان (Sundar Subramanian)، مدیرعامل Zyter، در بیانیه‌ای کتبی اعلام کرد که این شرکت اکنون «به‌طور کامل در ارزیابی ادعاهای هر دو بخش A و B فعال است» و برای «بهبود تجربه کاربری» همکاری نزدیکی با شرکای فدرال و ارائه‌دهندگان خدمات درمانی دارد.

رد درخواست‌ها بیشتر از تأیید آن‌ها

پیمانکار دیگری موسوم به Virtix، آمار عجیبی ثبت کرد و مشخص شد تعداد رد درخواست‌های پیش‌تأییدیه توسط این شرکت از موارد تأیید فراتر رفته است. طبق گزارش هفتگی ۳۰ مارس، شرکت Virtix تعداد ۶٬۰۹۶ درخواست پیش‌تأییدیه را ارزیابی کرده که از این میان تنها ۲٬۸۶۳ مورد را تأیید و ۳٬۲۳۳ مورد (معادل ۵۳ درصد) را رد کرده بود.

افزون‌بر آمار بحث‌برانگیز رد درخواست‌ها، فرایند تصمیم‌گیری این شرکت‌های پیمانکار نیز بسیار طولانی شده بود. برنامه WISeR برای صدور رأی ظرف مدت ۷۲ ساعت طراحی شده است، اما تصمیم‌گیری در بسیاری از پرونده‌ها هفته‌ها و گاه ماه‌ها به درازا کشید. اسناد EFF نشان می‌دهد حداقل یک درخواست پس از ۸۳ روز همچنان معلق بوده است. یکی از مراکز درمانی در نظرسنجی انجام‌شده اعلام کرد: «به‌دلیل عدم وجود هرگونه پاسخ‌گویی و ارتباط، انجام یک عمل جراحی نزدیک به دو ماه به تعویق افتاد.»

در ماه ژوئن مشخص شد که «مراکز خدمات مدیکر و مدیکید» (CMS) شرکت Virtix را به‌دلیل «عدم پایبندی» به بازه زمانی ۷۲ ساعته تحت «طرح اقدام اصلاحی» (CAP) قرار داده است. شرکت Virtix در بیانیه‌ای قرار گرفتن تحت این طرح نظارتی را تأیید، اما اعلام کرد که از آن زمان «میانگین زمان پردازش پیش‌تأییدیه را به ۱٫۱۸ روز و ارزیابی پیش‌پرداخت را به ۱٫۱۷ روز کاهش داده که بسیار کمتر از ضرب‌الاجل سه‌روزه در نظر گرفته‌شده در مدل WISeR است.»

به گفته Virtix، طرح اقدام اصلاحی در تاریخ ۱۴ اوت به پایان رسیده است.

هنوز مشخص نیست آیا پیمانکاران دیگر نیز مشمول اقدامات اصلاحی شده‌اند یا خیر. نهادهای CMS و وزارت بهداشت و خدمات انسانی آمریکا (HHS) تا زمان انتشار این گزارش پاسخی به پرسش‌های مطرح‌شده درباره ابهامات برنامه WISeR نداده‌اند.

شرکت Virtix در بخشی از توضیحات خود اشاره کرد: «ما درک می‌کنیم که هرگونه تأخیر در روند درمان تا چه حد برای بیماران دشوار است و تأثیر فرایند پیش‌تأییدیه بر افرادی را که درد می‌کشند و به دنبال تسکین هستند نادیده نمی‌گیریم.»

این شرکت در ادامه افزود: «با این حال، برنامه WISeR برای ارزیابی ضرورت پزشکی هر اقدام درمانی، از دستورالعمل‌های پوشش ملی و محلی قدیمی تعیین‌شده توسط CMS استفاده می‌کند و این ضوابط توسط خود شرکت تعیین نشده‌اند.»

شرکت Virtix همچنین به کادر درمان توصیه کرده است که در صورت رد درخواست‌ها، آن‌ها را مجدداً ثبت کنند و خواستار گفت‌وگوی همتراز تخصصی پزشک با پزشک شوند.

«مایه ننگ نسل بشر»

پیشنهاد درخواست بازبینی بعید است از عصبانیت و ناامیدی جامعه درمانی که با WISeR سر و کار داشته‌اند بکاهد. از دیدگاه آنان، نقص‌های فنی، تأخیرهای فلج‌کننده و رد بی‌دلیل پرونده‌ها رنج شدیدی را به بیماران تحمیل کرده و تلاش‌ها برای تماس با پشتیبانی پیمانکاران اغلب با سکوت مطلق مواجه شده است.

عمق بحران پیش‌آمده در پیاده‌سازی WISeR را شاید بتوان در بازخورد یکی از مراکز درمانی ایالت اوهایو مشاهده کرد که با شرکت Innovaccer همکاری می‌کرد. این مرکز در پاسخ به یک نظرسنجی، وضعیت بیماران نیازمند به جراحی کم‌تهاجمی برای درمان شکستگی‌های فشاری ستون فقرات را این‌گونه توصیف کرده است:

«من مجبور شدم نظاره‌گر گریه سه بیمار کنار تخت باشم که به دلیل دریافت نکردن پاسخ پیش‌تأییدیه برای جراحی کیفوپلاستی و تثبیت مهره، دردهای طاقت‌فرسایی را تحمل می‌کردند. مطب پزشکان متعددی هیچ پاسخی از Innovaccer دریافت نمی‌کنند... هیچ راهی برای دسترسی و صحبت با یک انسان واقعی وجود ندارد... چه مایه ننگی برای نسل بشر در آمریکا. این وضعیت مشابه کشورهای جهان سوم است.»

یکی دیگر از درمانگران اوهایو نیز نارضایتی مشابهی را از تأخیر در روند درمان و عدم پاسخگویی Innovaccer ابراز کرد و تجربه کاربری خود را «بسیار ناامیدکننده» خواند:

«تأخیر ۳ تا ۴ روزه برای درمان‌های ضروری درد نیز برای بیماران آسیب‌پذیر دشوار است؛ اما وقتی پزشکان هفته‌ها هیچ پاسخی دریافت نمی‌کنند، شرایط غیرقابل‌تحمل می‌شود... نبود پشتیبانی در دسترس، مسئولیت‌پذیری و ارتباط به‌موقع عمیقاً نگران‌کننده است. سامانه‌هایی که دسترسی بیماران به روندهای ضروری پزشکی را تحت تأثیر قرار می‌دهند، باید از زیرساخت‌های پشتیبانی مطمئن برخوردار باشند؛ استانداردی که اکنون رعایت نمی‌شود. بیماران شایسته شرایط بهتری هستند، کادر درمان سزاوار پاسخند و سیستمی که برای بهبود مراقبت طراحی شده هرگز نباید موجب درد و رنجی قابل‌پیشگیری شود.»

شرکت Innovaccer به درخواست‌ها برای پاسخگویی واکنشی نشان نداد، اما در بیانیه‌ای خطاب به رسانه Stat News اعلام کرد که فناوری آن در حال حاضر «به‌طور کامل فعال» است و این شرکت «از زمان راه‌اندازی، همکاری نزدیکی با تمامی شرکا برای اصلاح و ارتقای برنامه داشته و این روند را با تعهد به اولویت دادن به بیماران ادامه خواهد داد.»

انگیزه مالی الگوریتم‌ها برای رد درمان

در جلسه استماع سنا در هفته گذشته، پتی موری (Patty Murray)، سناتور دموکرات ایالت واشنگتن، پرسش‌های چالش‌برانگیزی را درباره برنامه WISeR با کریس کلامپ (Chris Klomp)، نامزد ترامپ برای معاونت وزارت بهداشت و خدمات انسانی آمریکا (HHS)، مطرح کرد. موری به جای تمرکز بر مشکلات آغازین طرح، بر مدل درآمدی و طراحی ساختاری سیستم انگشت گذاشت.

موری در اولین پرسش خود پرسید: «آیا شرکت‌های خصوصی پیمانکار که مسئولیت ارزیابی پیش‌تأییدیه‌ها را بر عهده دارند، با رد کردن درمان بیماران پول بیشتری به جیب می‌زنند؟ فقط با بله یا خیر پاسخ دهید.»

کلامپ در پاسخ مدعی شد: «برداشت من این است که خیر.»

با این حال، پاسخ کلامپ کاملاً نادرست است؛ نکته‌ای که با توجه به سمت او به‌عنوان معاون CMS و مدیریت مدیکر از سال گذشته بسیار تعجب‌آور به نظر می‌رسد. اسناد داخلی CMS که توسط EFF افشا شده است، به‌وضوح بیان می‌کنند شرکت‌های مجری WISeR در ازای رد درخواست‌های درمانی پاداش مالی می‌گیرند. این اسناد رویکرد یادشده را «روش پرداخت نوین بر مبنای دریافت سهمی از هزینه‌های پیشگیری‌شده» توصیف کرده‌اند.

دستورالعمل اجرایی تدوین‌شده برای پیمانکاران WISeR با صراحت بیشتری تشریح می‌کند که به ازای هر درخواست ردشده، نهاد CMS میانگین هزینه آن اقدام درمانی در منطقه را محاسبه کرده و ۲۵ درصد از آن مبلغ صرفه‌جویی‌شده را مستقیماً به شرکت پرداخت می‌کند.

سناتور موری در ادامه به یادداشت صریح دفتر محاسبات بیمه‌ای CMS استناد کرد که در آن هشدار داده شده بود: «شرکت‌کنندگان در این مدل انگیزه خواهند داشت تا بیشترین تعداد ممکن از ادعاهای درمانی را رد کنند.»

موری تأکید کرد: «و جالب اینجاست که در سه ماهه نخست امسال، پیمانکار ایالت واشنگتن تعداد درخواست‌های ردشده‌اش بیشتر از موارد تأییدشده بوده است.»

جریمه‌های ناچیز برای خطاهای مرگبار

کلامپ در دفاع از طرح اظهار داشت: «بر اساس اطلاعات من، در صورت رد ناموجه درخواست‌های درمانی، جریمه‌های مالی سنگینی اعمال می‌شود و مرکز نوآوری مدیکر و مدیکید (CMMI) عملکرد این شرکت‌ها را با دقت زیر نظر دارد و از اختیار فسخ قراردادها برخوردار است. همچنین این مرکز به‌زودی کارنامه‌ای از عملکرد پیمانکاران در شش بازار آزمایشی منتشر خواهد کرد تا شفافیت و مسئولیت‌پذیری افزایش یابد.»

طبق اسناد CMS، اشاره کلامپ به شاخصی به نام «امتیاز کیفیت تجمیعی» (AQS) بوده است؛ درصدی که بر اساس دقت شرکت‌ها در رد یا تأیید مناسب درخواست‌ها سنجیده می‌شود و به عنوان اهرمی برای کسر جریمه از پرداختی شرکت‌ها عمل می‌کند تا از رد اشتباه درخواست‌ها جلوگیری شود.

اما بررسی دقیق اسناد CMS نشان می‌دهد که این جریمه‌ها عملاً بی‌اثر و نمادین هستند. شرکتی که امتیاز کیفی بین ۸۵ تا ۱۰۰ درصد کسب کند، تمام سهم ۲۵ درصدی خود از هزینه‌های صرفه‌جویی‌شده را دریافت خواهد کرد. اگر امتیاز شرکت به ۶۰ تا ۸۴ درصد سقوط کند، همچنان ۹۵ درصد از آن پاداش ۲۵ درصدی را دریافت می‌کند که تنها معادل ۵ درصد کاهش سود است. حتی اگر شرکتی امتیازی زیر ۶۰ درصد (نمره مردودی) به دست آورد، کماکان ۹۰ درصد پاداش خود را نقد خواهد کرد.

البته در صورتی که بیماری به رد درخواست خود اعتراض کند و این تصمیم لغو شود، سهمی به شرکت پرداخت نخواهد شد؛ اما داده‌ها حاکی از آن است که درصد بسیار کمی از افراد توان ورود به پیچ‌وخم اداری فرجام‌خواهی را دارند. برای نمونه در مدیکر ادونتیج، تنها ۱۱٫۵ درصد از تصمیمات رد درمان مورد اعتراض قرار می‌گیرند؛ با این که ۸۰ درصد از همین اعتراضات به ابطال تصمیم اولیه و تأیید درمان ختم می‌شوند.

در حالی که کلامپ ادعای نظارت سخت‌گیرانه بر شرکت‌ها را مطرح کرد، سناتور موری این اطمینان‌بخشی‌ها را رد کرد و یادآور شد که شخصاً گزارش‌های متعددی از سالمندان حوزه انتخابیه‌اش دریافت کرده است؛ بیمارانی که در زمان نبرد اداری پزشکانشان با این پیمانکاران، هفته‌ها دردهای طاقت‌فرسا را تحمل کرده‌اند.

بیمارستان‌های این ایالت نیز تأکید کرده‌اند که از زمان آغاز به کار این سامانه در ژانویه، وضعیت هیچ بهبودی نیافته است.

موری در پایان سخنانش هشدار داد: «من مطلع شده‌ام که CMS قصد دارد این پروژه را به حوزه انکولوژی و درمان سرطان نیز گسترش دهد. هر کاری از دستم برآید برای متوقف کردن این روند انجام خواهم داد، زیرا این سیستم صدمات جبران‌ناپذیری به بیماران می‌زند.»

بر اساس اسناد CMS، دولت ترامپ قصد دارد سیستم پیش‌تأییدیه مبتنی‌بر هوش مصنوعی WISeR را علاوه بر درمان‌های سرطانی، به خدمات آمبولانس هوایی، تصویربرداری‌های پیشرفته (مانند ام‌آر‌آی)، آنژیوگرافی عروق کرونر، ضربان‌سازها، دفیبریلاتورهای کاشتنی قلبی (ICD) و آزمایش‌های ژنتیکی و مولکولی نیز بسط دهد.